特别提醒：

患者情况各不相同，治疗应从实际出发，请在临床医师指导下进行，不可照搬。

各位同道，各位专家，大家好。今天我将和大家交流的内容是：张震国医大师中医证候层次结构学说初步探析。有不对之处，还请各位同道指正。

六、证候与治疗的关系

欲准确规范地运用中医方药处治疾病，都必须从患者所患之实际证候出发制定一个符合患者实际情况的治疗法度，据此立方遣药。

朱震亨强调治病应“药证相对”，吴瑭在他的《温病条辨》里指出“不求识证之真，而妄议药之可否，不可与言医也”，这都表明证候与治法本是紧密联系、息息相关的。假若证辨不清便贸然行事，那就会使治疗带有盲目性。“寒者热之，热者寒之”、“燥者濡之”、“衰者补之，强者泻之”、“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”、“其在皮者，汗而发之”，这些有关治法总则早已表达了证候与治法的亲密关系。

对于复合证候，特别是那些寒热互见、虚实混杂，且两种成分又旗鼓相当的复合证候，则每因其证候群自身结构的不尽相同而要求在治法上应有一定的差异。例如脾虚肝郁证与肝郁脾虚证，从表面上看似乎是同一回事，治法予健脾疏肝或疏肝健脾都是一样的，处方中健脾药与疏肝药大约各占一半左右便可以了。其实不然，肝郁脾虚是因肝气郁滞，失其条达疏泄之职，“木不疏土”。也就是说对于肝郁脾虚这个证候，肝郁是原发性证候，脾虚则是继发性证候，治法当以疏肝解郁为主以治其本，同时辅以健脾补土之法，以治其标才能抓住主要矛而提高疗效。

七、“中医证候结构与层次”学说指导临床实践

我在这里讲一个简单的医案。裴某某，女，75岁。于年6月20日初诊。

主诉：双下肢皮肤反复出现紫红斑点5年，加重1年。

病史：5年前无明显诱因双小腿皮肤出现紫红斑点，无痛痒，逐渐增多，无腹痛、关节痛，尿检正常。在外院皮肤科诊断为“过敏性紫癜”。经过西药皮肤科系统治疗（具体情况不详）后皮疹仍持续不消，时轻时重。近一年双下肢皮疹逐渐增多，两小腿皮肤紫斑连片成块，大腿皮肤也开始出现连片紫斑。曾到中医皮肤科就诊服中药汤剂2月疗效不佳。刻下见双小腿皮肤多发玫瑰红色斑点，甚至密集成片，大腿散发玫瑰红斑点，斑点不高出皮肤。纳可口和，舌质淡白，舌尖和舌中部舌苔薄白，舌根苔黄腻，脉沉细弦数。

既往有高血压病史10年，服降压药治疗，血压平稳。自诉平素脾胃差，食寒凉和皮肤病中药即腹泻。家族史无特殊。曾服用过“荆芩汤、犀角地黄汤、化斑汤、麻黄连翘赤小豆汤、归脾汤、潜阳封髓丹”等中药处方。

处方：犀角地黄汤、附子理中汤、二妙散，合方治疗，具体药物如下：

水牛角40g、生地30g、丹皮15g、

赤芍15g、紫草10g、制附子30g、

炮姜10g、炒白术15g、炒扁豆30g、

炒苍术10g、黄柏15g。

免煎颗粒7剂。

年6月27日二诊，诉服药后下肢皮肤紫斑颜色似有转淡，未发生腹泻腹胀。舌根黄腻苔有消退。原方继服免煎颗粒15剂。

年7月13日三诊，大腿紫斑已全部消失，小腿皮疹转淡，数量减少，无任何不适。视舌根黄腻苔已消失，大便由稀溏转正常。原方去苍术、黄柏，继服1月。

年9月28日五诊，全身已无皮疹。

年4月因其他疾病就诊，述紫癜未再发。检视双下肢皮肤未见皮疹。

对该例患者诊治思路首先应抓主症。以皮肤紫癜为主要表现，主症自然是紫斑。我们辨紫斑时一般阳斑为多，阳斑的主方是犀角地黄汤。那么这位病人为什么吃了清热凉血的药后没有疗效，还发生严重腹泻？我认为原因是之前的医生抓症状时有缺漏。虽平日无明显腹泻症，但是大便稀溏，服清热寒凉药即发生严重腹泻，故这一隐性症状也当列为本病的主症。她的隐性症状主要是泄泻，其证候为脾阳虚弱。

斑有寒热虚实之分，有阳斑、阴斑之别。温病发斑固属实热者多，但亦须与虚寒证之阴斑相区别，宜从其色泽、形态进行辨察，更重要的是结合全身脉症分析、判断才能正确认证，拟定正确的治疗方案。本案紫斑色红如玫瑰，并非斑色紫黑晦暗，并不是阴斑的斑色，属于血热外泄，热入营血的实证热证。脉象沉细弦数提示本病既有阳虚的因素又有邪热的成分。那么热入营血其舌质应该是红绛的，为何舌质淡白？我认为是该患者素有脾阳不足，虽有邪入营血而舌色不显。热入营血发斑为本病的主要证候，治疗宜凉血散血。

对于脾胃虚寒这一体质证候，属虚证寒证，治疗宜温中健脾。

该病发于下肢，迁延不愈，舌根苔黄腻属湿热下注无疑，且符合湿性趋下，缠绵难愈的特点，所以这个病人就存在一个湿热证。湿热证不是主证，属于夹杂证侯，也应该进行干预，治则为清热利湿。

总之，本病的主症为紫斑、泻泄，次要伴随舌脉症为黄腻苔，对应的主证是热入营血、脾阳亏虚，次证是湿热下注。既然我们已经辨出了证候，那么治法就出来了，为凉血消斑，温阳健脾，清利湿热。我的处方是用犀角地黄汤、附子理中汤、二妙散的三个方合来治疗。

本病是一个多级、复合、矛盾证候的复合体，确实难于辨证清楚。但是如果用张震国医大师中医证候层次学说进行辨证，从静态中分析核心证候、基础证候、病位证候、具体证候，从动态中找寻患者的原发证候、继发证候、夹杂证候，就容易辨证清楚，不易遗漏。

由本案可知，中医学的“证候”本身具有复杂性、模糊性和动态性的特点，涉及面广，不确定因素较多，证候思维存在着很大的自由空间，认识方法存在着很多的研究途径。中医辨证论治质量是临床医生水平高低的决定因素。如果我们能熟练掌握张震国医大师的“中医证候结构与层次”相关学术思想，用科学的中医证候学理论构建临床思维，是可以提高临床辨证论治水平的。

今天我对张老的中医证候学说的学习和感悟，就和大家分享到这里。谢谢大家。