经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》桃核承气汤证之第条

三、里部病辩证

一、阳明病

二、太阴病

三、部证

四、合病、合证

5、桃核承气汤证　阳明厥阴合病

、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（后云解外宜桂枝汤）

山田氏云：下者愈三字，《脉经》作下之则愈四字，宜从而改，否则下文尚未可攻一句，无所照应也。少腹之少，《玉函》及程应旄本作小，是也。盖脐上曰大腹，脐下曰小腹，《素问脏气法时论》有明文可征矣（案：“脏气法时论”云“大腹小腹痛，清厥”，是山田所据，然《甲乙经》作大肠小肠）。又考《释名》云：自脐以下曰水腹（原注：今本作小腹，非也，《格致镜原》引《释名》作水腹），水汋所聚也。又曰少腹。少，小也，比于脐以上为小也。由是观之，小讹为少，其来久矣。又：刘完素《伤寒直格》云，“脐上为腹，腹下为小腹，小腹两旁，谓之少腹”，可谓凿矣。热结膀胱者，邪气郁结于下焦膀胱部分之谓，下文所谓小腹急结，便其外候已，非直指膀胱一腑言之也。抵当汤证所谓，其人发狂者，以热在下焦，小腹当硬满，下血乃愈者，可以相征也。言太阳病数日不解，小腹急结，其人如狂，自下血者，此为邪气结下焦膀胱地位也。结乃郁之甚者，邪气郁于头中，则致头痛、项强、衄血；郁于胸中，则致胸闷、心烦、呕吐；结于胃中，则大便不通，秽气上而乘心，令人如狂。今邪结于下焦，而血气不行，停而为瘀，是以瘀气上而乘心，令人如狂。虽则如狂，其血自下，而小腹不急结者，不须药而愈，以血下则邪热随血而解也。如太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈（四十八条——47条），及妇人伤寒，经水适来，谵语如见鬼状者，无犯胃气及上二焦，必自愈（百五十二条——条），皆是也。今此证虽其血自下，然急结不散，故非下之则不愈，犹少阴篇所载，饮食入口则吐，心下温温欲吐复不能吐者，非吐之则不愈（三百二十七条——条），自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，非下之则不愈（三百二十四条——条），故曰下之则愈。虽然，其人外证不解，犹有恶寒、头痛、脉浮等候者，不可妄下之。若然者，当先与桂枝汤，以解其外。外解已，而但热结膀胱之证不去者，乃始可攻之。若外不解而下之，必变作坏病，如结胸、痞硬、挟热利诸证是也。按：此条，上文言热结膀胱，而不言小腹急结，下文言小腹急结，而不言热结膀胱，本论错综之妙如是。再按：注家自成无己以下，皆云，太阳病热结膀胱者，此邪自经而入腑也，不知厥阴病冷结在膀胱者（三百四十三条——条），彼以为何如乎？若强以经腑论之，则其所下血，亦当自溺道出焉，然未见有伤寒热结，而血自溺道出者。

渊雷案：

山田之说，皆翔实可从，惟谓如狂由于秽气、瘀气上而乘心，则尚须解释。如狂者，大脑官能病也，验之事实，阳明病谵语者，以承气汤下其燥屎，则谵语自止；热结下焦而血瘀者，以桃核承气汤、抵当汤丸下其瘀血，则如狂自止；妇人热入血室，谵语如见鬼状者，以小柴胡行其经水，则谵语亦止。由是知燥屎、结血，皆能影响大脑官能，盖亦自家中毒之一种耳。

又案：热结膀胱之血自下，与肠窒扶斯之肠出血，不可混为一谈。肠窒扶斯亦译为伤寒，中医谓之湿温者也。昔有某医，遇肠出血而不识，乃曰：仲景有言，热结膀胱，血自下，下者愈。投桃核承气汤，下咽立毙，于是腾载报章，播为口实。不知桃核承气证，其人如狂，小腹急结，显然为阳证、实证。肠出血则体温骤降，心机衰弱，脉搏细微，显然为阴证、虚证。少阴篇云，“少阴病，下利、便脓血者，桃花汤主之”，庶几肠出血之主方。某医者，阴阳虚实之不知，其偾事，宜也，然岂中医学之罪，岂伤寒论之罪哉？

桃核承气汤方：

桃仁(五十个，去皮尖），大黄(四两)，桂枝(二两，去皮），甘草(二两，炙），芒硝(二两）。

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服。当微利。

《外台》引《古今录验》云：疗往来寒热，胸胁逆满，桃仁承气汤。

渊雷案：

胸胁逆满，非柴胡证之胸胁苦满，可参看下文汤本氏所言腹诊。

《总病论》云：桃仁承气汤，又治产后恶露不下，喘胀欲死，服之十差十。

《三因阴门》云：兼金丸，治热入膀胱，脐腹上下兼胁肋疼痛，便燥，欲饮水，按之痛者。本方五味为末，蜜丸梧子大，米饮下五七丸至十丸。妇人血闭疼痛，亦宜服之。

《直指方》云：桃仁承气汤，治下焦蓄血，漱水迷妄，小腹急痛，内外有热，加生蒲黄。

《儒门事亲》云：妇人月事沉滞，数月不行，肌肉不减，《内经》曰：此名为瘕为沉也。沉者，月事沉滞不行也，急宜服桃仁承气汤，加当归，大作剂料服，不过三服，立愈，后用四物汤补之。

《伤寒六书》云：伤寒，按之，当心下胀满而不痛者，宜泻心汤加桔梗，是痞满也。以手按之，小腹苦痛，小便自利，大便兼黑，或身黄、谵妄、燥渴，脉沉实者，为蓄血，桃仁承气尽下黑物则愈。

《传信尤易方》云：治淋血，桃仁承气汤空心服，效。

《温疫论》云：胃实失下，至夜发热者，热留血分，更加失下，必致瘀血。初则昼夜发热，日晡益甚，既投承气，昼日热减，至夜独热者，瘀血未行也，宜桃仁承气汤。服汤后，热除为愈，或热时前后缩短，再服再短，蓄血尽而热亦尽。大热已去，亡血过多，余焰尚存者，宜犀角地黄汤调之。至夜发热，亦有瘅疟，有热入血室，皆非蓄血，并未可下，宜审。

《证治大还》云：吐血势不可遏，胸中气塞，上吐紫黑血，此瘀血，内热盛也，桃仁承气汤加减下之。打扑内损，有瘀血者，必用。

《小青囊》云：桃仁承气汤，治伤寒呃逆，舌强短者；又疟夜发者；又治脏毒，下瘀血；又治痘后失血证，乃余毒热邪迫于经，血妄行，自大便出；又治痘后狐惑证，其人好睡，不欲食，上唇有疮，虫食其腑，下唇有疮，虫食其脏，其声哑嗄，上下不定，故名狐惑。此候最恶，麻疹后尤多，如大便不通，以此下之。

《识病捷法》云：桃仁承气汤，治噎嗝有积血者。

《张氏医通》云：虚人虽有瘀血，其脉亦芤，必有一部带弦，宜兼补以去其血，桃核承气加人参五钱，分三服，缓攻之，可救十之二三。

又云：龋齿数年不愈，当作阳明蓄血治，桃核承气为细末，炼蜜丸如桐下大，服之，好饮者多此，屡服有效。

《柯氏方论》云：此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者，最佳。

《方极》云：桃核承气汤，治血证，小腹急结，上冲者。

《方机》云：治小腹急结，如狂者；胞衣不下，气急息迫者；产后小腹坚痛，恶露不尽，或不大便而烦躁，或谵语者；痢病，小腹急痛者。

《芳翁医谈》云：齿痛难堪者，宜用桃核承气汤。踽齿，断疽，骨槽，诸种齿痛难堪者，余用之屡有效，盖多属血气冲逆故也。

方舆輗云：桃核承气汤，治产后恶露涩滞，脐腹大痛者，胎死腹中，胞衣不出，血晕等诸证，亦佳。

又云：下痢腹痛甚，里急后重，下紫黑色者，瘀血也，非桃核承气汤不为功。

又云：痘毒深剧酷烈，庸工不能疗者，此汤可以回生，当用数帖峻攻，不然无效。余初年用凉膈散，及中年，用此方救之，屡奏神验。

《青州治谭》云：妇人久患头痛，诸药不效者，与桃核承气汤，兼用桃花散（桃花、葵子、滑石、槟榔等分为散，葱白汤下)则愈。火患头疮，用前药亦效，又可涂桃仁油。

《类聚方广义》云：桃核承气汤，治痢疾身热，腹中拘急，口干唇燥，舌色殷红，便脓血者。

又云：血行不利，上冲心悸，小腹拘急，四肢坚痹或痼冷者。

又云：治经水不调，上冲甚，眼中生厚膜，或赤脉怒起，睑胞赤烂，或龋齿疼痛，小腹急结者。

又云：治经闭，上逆发狂者。

又云：治产后恶露不下，小腹凝结，上冲急迫，心胸不安者。凡产后诸患，多恶露不尽所致，早用此方为佳。

又云：淋家，小腹急结，痛连腰腿，茎中疼痛，小便涓滴不通者，非利水剂所能治，用此方，二便快利。痛苦立除。小便癃闭，小腹急结而痛者，打扑疼痛，不能转侧，二便闭涩者，亦良。

汤本氏云：师虽曰热结膀胱，又称少腹急结，以余多年经验，此急结常不在膀胱部位，而在下行结肠部位（案：在小腹左边）。以指尖沿下行结肠之横径，向腹底擦过而强按压之，触知坚结物，病人诉急痛，是即少腹急结之正证也。急结之大小、广狭、长短，种种无定，时或上追于左季胁上，及心下部，致上半身之疾，又或下降于左肠骨窝，及膀胱部，致下半身之疾，诊察之际，必须细意周到也。

渊雷案：

桃核承气汤，即调胃承气汤加桃仁、桂枝也。调胃承气汤之分析，已详第一卷中。

桃仁主瘀血血闭，有润下杀虫之效，自是方中主药。

其用桂枝，似与病情无当，其实治冲逆而已。方、喻、程、汪、柯、魏诸君，并云：太阳随经之热，原从表分传入，非桂枝不解。然经文明言外解已，乃可攻，则用此方时，已无表证矣。若推溯病邪传入之路，则阳明经腑之热，亦从太阳传入，何以不须桂枝耶？成氏、钱氏，又谓桂枝通脉消瘀，然抵当汤丸、大黄蛰虫丸，最为通瘀快剂，何以不须桂枝耶？是知桂枝之用，非为解外，非为通瘀，特为冲逆耳。

虽然，血瘀则何以致冲逆？盖人体排泄之通例，若所排者为气体，则宜上出。为液体，则可上可下（或发汗，或利小便）。为固体，则宜下出。古人熟谙此种机转，故有升清降浊之喻。血之为物，固体成分本自不少，及其凝而为瘀，则液体亦成固体矣，是以正气驱瘀之趋向，常欲使其下出。驱之不下，则反而为上冲。下降则瘀去而病除，上冲则瘀不去而病不解。由是言之，桃核承气证之冲逆，瘀血未能下降之候也。

至若瘀凝已久，成为栓塞，固着而不动，则不能下降，亦不复上冲，是故抵当汤丸、大黄蛰虫丸，治久瘀之方也。久瘀非桃仁所能破，故必用虻虫、水蛭。固着而不复上冲，故不用桂枝。桃核承气汤、桂枝茯苓丸，治新瘀之方也。新瘀本有下降之势，故用桃仁而已足，又常有上冲，故桂枝在所必用矣。

又考上列诸家之用法，凡血液乍有变坏，或血运失其常度，宜当下降，无虚寒证者，皆得主之。其目的不为通利大便，其下出不必从后阴，故能治月经不通，胞衣不下等证。而服法但取微利，不令快下也。特此等瘀血，以何种机转而达于前后阴，则尚待证明耳。

先食者，先服药而后食也。《本草序例》云：病在胸膈以上者，先食后服药。病在心腹以下者，先服药而后食。然药效治病，须经消化、吸收，先食后食，无关上下，序例之殆属无谓。

《医史撄宁生传》云：马万户妻，体肥而气盛，自以无子，尝多服暖子宫药，积久火甚，迫血上行为衄，衄必数升余，面赤，脉燥疾，神恍恍如痴，医者犹以治上盛下虚丹剂镇坠之。滑寿曰：经云：上者下之。今血气俱盛，溢而上行，法当下导，奈何实实耶？即与桃仁承气汤三四下，积瘀既去，继服既济汤，二十剂而愈。

《证治准绳》撄宁生巵言云：血溢、血泄诸蓄妥证，其始也，予率以桃仁、大黄行血破瘀之剂，折其锐气，而后区别治之，虽往往获中，犹不得其所以然也。后来四明，遇故人苏伊举，问论诸家之术，伊举曰：吾乡有善医者，每治失血蓄妄，必先以快药下之，或问失血复下，虚何以当？则曰：血既妄行，迷失故道，不去蓄利瘀，则以妄为常，曷以御之？且去者自去，生者自生，何虚之有？予闻之愕然曰：名言也，昔者之疑，今释然矣。

《诸证辨疑》云：一妇长夏患痢疾，痛而急迫，其下黄黑色，诸医以薷苓汤倍用枳壳黄连，其患愈剧，因请余治。诊脉，两尺脉紧而涩，知寒伤营也。细问之，妇人答曰：行经之时，渴饮冷水一碗，遂得此症。余方觉悟，血被冷水所凝，瘀血归于大肠，热气所以坠下，遂用桃仁承气汤，内加马鞭草、玄胡索。一服，次早下黑血升许，痛止脏清，次用调脾活血之剂，其患遂痊。今后治痢，不可不察，不然，则误人者多矣。

《成绩录》云：一男子，年六十五，喘息咳唾，不得安卧，既数十年，顷者身热，或休或作，数日不愈，遂吐痰血。一日，齿缝出血，连绵不止，其色黑而如絮，以手引之，或一二尺，或三尺，剧则鼻耳悉出血，大便亦下黑血。如此三日夜，绝谷而好饮，精神似有若无，平日所患喘息顿止，得平卧而不能转侧，乃与桃仁承气汤，不几日而愈。

又云：一男子，恶寒身热，汗出后，卒发腹痛，脐旁殊甚，自少腹至胁下拘急，二便不通，食则吐，舌上白苔，剧则痛至胸中如刀割，头汗流出。先生与以桃仁承气杨，诸证痊愈。

又云：一妇人，常患郁冒，心中烦悸，但欲寐，饮食或进或不进，卒然如眠，不识人事，脉微细，呼吸如绝，而血色不变，手足微冷，齿闭不开。经二时许，神识稍复，呻吟烦闷，自言胸中如有物，胸腹动气甚，胁下挛急。则与桃仁承气汤，一昼夜服汤十二帖，下利数行，诸证渐退，后与茯苓建中汤(小建中汤加茯苓）而痊愈。

又云：一妇人，每好饮酒，一日大醉，忽然妄语如狂人，后卒倒直视，四肢不动，吸吸少气，不识人事。手足温，脉滑疾，不大便十余日，额上微汗出，面部赤，自胸中至少腹硬满，不能食。与桃仁承气汤，服之五六日，瞳子少动，手足得屈伸。至七八日，大便通，呻吟十余日，诸证渐退。

又云：吉田某者，患疫，迎先生请治。诊之，脉微细，身热烦躁，时时谵语，口燥渴，大便秘闭，乃与桃仁承气汤，尔后大下血，家人惊愕，告先生。先生恬然不省，益令服前方，不日而痊愈。

又云：一妇人患疫，身热如灼，口舌糜烂，渴欲热饮，一日，妄语如狂，自胸下至少腹硬痛，手不可近，不大便十余日。先生投以桃仁承气汤，黑便快通，诸证悉去。

又云：一男子，年十五，头痛发热，翌日发谵语，其状如狂。医诊之曰，此痫也，与之药，数日，病益甚。先生诊之，脉洪数，舌上黑苔，身热如灼，胸腹有急迫状，而无成形者，与黄连解毒汤。翌夜，病势益甚，再请先生诊之。眼中带赤色，不能语言，饮食殆绝，热势郁伏，脉益洪数，头汗出，手足不动，乃与桃仁承气汤。至明日，尽五帖，遗尿一行，臭不可近，放屁五六次，言语尚不通，目闭不开，捩而视之，满眼皆赤，手足头面微冷，汗不复出，唇稍焦黑，神气不全昏，呼之则应，心胸下硬，按之则蹙额，手足擗地，经二时许，复诊之，心胸下已无痛状，仍进前方。至明日，大便一行，四肢微冷，不知人事。先生曰：勿怖，所谓瞑眩耳。益用前方，数日而愈。

又云：某之母，年可四十，病疫经三日，舌苔黑，独语绝谷，医与三消饮（槟榔、草果、厚朴、白芍、甘草、知母、黄芩、大黄、葛根、羌活、柴胡），下利十余行。妇人不知其为下剂，惊愕更医。医诊之，与人参养荣汤（人参、麦冬、五味子、地黄、当归、白芍药、知母、陈皮、甘草），服之一日，下利即止，而自汗出，烦渴引饮，病状似尤笃者。因又迎医，医与柴胡白虎合方，诸证稍差，食亦少进，病妇稍安，以为渐愈也。越几日，险证复发，殆如不可救，又更医诊之。医曰：此为大虚。与以真武加人参汤，尔后下利黑血六七行，余证自若。凡更医十余，无微效。后请先生诊之，腹微满，舌尖赤，微带肿，大便滑而渴，乃与桃仁承气汤。服数帖，下燥屎如漆者数枚。经三日，诸证大差，伊心下痞硬，不欲饮食，因与人参汤（理中汤也），数日而复常。

又云：一女子，年九岁，有寒疾，求治于先生。门生某诊之，蒸蒸发热，汗出而渴，先与五苓散。服汤渴稍减，然热汗尚如故，其舌或黄或黑，大便燥结，胸中烦闷，更与调胃承气汤。服后下利数行，烦倍加，食则吐，热益炽，将难救疗。先生曰；调胃承气汤，非其治也，此桃仁承气汤证耳。服汤而全瘳。

渊雷案：

此案证候，与调胃承气尚不误，乃服汤反剧，改桃仁承气而即瘳。用桃仁承气之标准，案中又未明言，学者得无诧南涯之神奇耶。要知调胃承气主治气，桃仁承气主治血，故调胃承气证，而有血液变坏，血运失常之征者，即桃仁承气所主，固不必拘拘于小腹急结与否。凡药效、方意得以确知之方，皆当作如是观。

《续建殊录》云：忠二郎者，其项生疡，医针之而治。其明日，如寒疾状，发热炽盛，或恶寒，尔后疮根亦凸起，自项至缺盆，悉见紫朱色，谵语，大便不通，病状甚危笃。一医以为温疫，疗之而不愈，乃请先生。先生曰：此非疫也，其所以似疫者，疮毒上攻耳，乃与葛根加桔梗汤，兼用梅肉散，得汤稍差。后再诊之，转与桃仁承气汤，以梅肉散峻下五六行，热乃退，盖此人谵语、烦闷，眼中碧色，是血证也。

又云：今桥贾人升屋某之子，年十七岁，毒发脑户，十余日后针之，脓出肿减，寝食稍复于平日，然疮口不闭，脓水如涌。一日，大战栗，身热殊甚，肿复凸起，施及颜颊，疮头结口，脓滴不出，谵语烦躁，大便秘涩，众医以为伤寒，治之无效，因迎先生请治。其父问曰：儿病，众民皆以为伤寒，不知先生所见亦然否。曰：否，此疮毒所致，非伤寒也。乃与葛根加桔梗汤，及应钟散，下利三四行，诸证顿减。尔后困眠，脉细数，热不去，饮食大减，于是与梅肉散，大便快利，热去肿减。居半日许，渐昏冒，不识人事，唇燥舌干，时时妄言狂语，坐为演戏之状，乃以桃仁承气汤攻之，下利臭秽，而后微觉人事。三日后，下黑血，饮食渐进，神气爽然。服之二月佘，后转当归芍药汤（即《金匮》当归芍药散），数日而全瘳。

又云：一妇人小产后，胞衣不下，忽然上攻，喘鸣促迫，正气昏冒，不知人事，自汗如涌，众医以为必死，因迎先生诊视之。心下石硬，而少腹濡，眼中如注蓝，乃与桃仁承气汤。须臾，胞衣得下，至明日，爽快如常。

《古方便览》云：一妇人，阴门肿痛如剜，上冲头痛，日夜号哭而不愈者数日。余诊之，腹硬满，少腹急结，用桃核承气汤三剂。其夜，痛益甚，及晓，忽然出脓血，疾顿愈。

《生生堂医谈》云：与兵卫之妻，初，吐泻如倾盆，状似霍乱，全身如冰，厥冷脉绝者半日，既而烦躁，投去衣被，不食，大渴欲饮水，与水则吐，如此四五日，依然不死。请治于予，见前医所与附子理中汤，炉边尚余一二帖。诊其腹，脐下如石硬，予曰：是血证也，不可与理中汤。遂倾弃其既煎之药汁，别作桃仁承气汤服之，下臭秽之物甚多，三日内厥回，诸证全退而愈。其后经二年，又发如前，予又与桃仁承气汤而愈。当时若思虑不精，必杀人矣。

又云：一人走来叩门曰：急事，请速来。仓皇未告其故而去，至则堂上堂下男女狂躁，一妇人毙于傍。先生怪问之，则曰：有无赖少年，屡来求货财，不知厌足，我今骂之，无赖狂怒奋起，将殴我，余妻惊遮之，无赖扼其喉，立毙，遂骇走。今事急矣，幸先生来，愿即救治。先生命人汲冷水盈盘，枕之，以水灌颈半时许，而后刺之，即苏。更令安卧，别以巾浸水围其颈，觉温则易之，使瘀血不得凝结。与桃仁承气汤加五灵脂而去，明日复往视之，妇人喜谢曰：幸蒙神术，得免于死，今咽喉尚无恙，惟胸肋体弯，微觉疼耳，饮食如常，师复以冷水灌巾，围胁肋如初，经二三日而愈。

《生生堂治验》云：近江之妻，周身发斑，大者如钱，小者如豆，色紫黑，日晡所必发痛痒，又牙龈常出血。先生诊之，脐下拘急，彻于腰，与桃核承气汤，兼用坐药。前阴出脓血，数日乃愈。

又云：某女年四十，以周身发黄故，医者妄名为黄疸。先生按之，至脐下，即痛不可堪，与桃核承气汤，十余日而痊愈。

《方伎杂志》云：一妇人请诊，家人云，妊娠已六月，自前月初，下瘀血，众治无效，经三十日许而流产，惟子胎糜烂，体出而头留腹中，百计不得下，幸施救治。诊之，其人柴瘦，身体无血色，唇舌干燥，脉微弱，按抚其腹，胎头碌碌然，游移旋转，如瓜浮水中。余谓其家人曰：若按抚腹部而强出之，必发血晕，不如用药下之。于是一夜尽桃核承气汤三帖，翌早快利，胎头忽下。病者与家人，皆相庆以为更生。余遇此等症，始知古方之妙，诚堪感戴，是以自十三至七十，信仰古方，更不起他念云。

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